....................................................................
                                                                                              (nazwa organu - adresata wniosku)
...................................................................
                                                                                              (kod pocztowy, miejscowość)
ulica ..............................................nr ........
Wniosek o ustalenie numeru porządkowego
Wnioskodawca:	
Nazwisko	Imię/imiona	Adres zamieszkania	Dane kontaktowe	
........................................................
........................................................	.........................................................
.........................................................	miejscowość: ...................................................................................................
kod pocztowy: .................. ulica .....................................................................
nr domu .............. nr lokalu .............................................................................	telefon ...........................
e-mail ............................	
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej	Adres siedziby	 	
......................................................................................................................
......................................................................................................................	miejscowość: ...................................................................................................
kod pocztowy: .................. ulica .....................................................................
nr domu .............. nr lokalu .............................................................................	telefon ...........................
e-mail ............................	
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:	
miejscowość	ulica	obręb ewidencyjny	numer działki ewidencyjnej	usytuowanie budynku1	status budynku2	
.................................	.................................	..................................	...........................................	1. budynek naziemny
2. budynek podziemny	1. budynek istniejący
2. budynek w trakcie budowy
3. budynek prognozowany	
Załącznik:
1.	Kopia mapy3 ......................... w skali .........................., na której 
kolorem ..................................... wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.

........................................., dnia .............20.... r. 
...................................................................
(podpis wnioskodawcy)
___________________________
1  Niepotrzebne skreślić.
2  Właściwe podkreślić.
3  Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.

F/06/RGP(1)