.........................................., dnia...........................

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe przedsiębiorstwo:

................................................................................................................................................................
(pełna nazwa przedsiębiorstwa oraz adres)

................................................................................................................................................................
nie otrzymało pomocy de minimis.

								................................................................
								             (podpis i pieczątka pracodawcy)