FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
1)	Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy
................................................................................................................................................
2)	Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3)	Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*):
o		działalność w rolnictwie
o		działalność w rybołówstwie
4)	Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

Lp.
	 Dzień udzielenia pomocy1)
	 Podstawa prawna2)
	 Wartość pomocy3)
	 Forma pomocy4)
	 Przeznaczenie pomocy5)
	
1

	 

	
2

	 

	
3

	 

	
4

	 

	
5

	 

	

Objaśnienia:
1)	Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2)	Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3)	Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
4)	Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.
5)	Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:
..............................................	....................................................
(imię i nazwisko)	(data i podpis)
______
*)	Niepotrzebne skreślić.