Załącznik nr 3

........................................................
 	(pieczęć wykonawcy)                                        

OŚWIADCZENIE

o spełnieniu warunków w trybie  art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 )

  Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na realizację przedmiotu zamówienia: „Dostawa  średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego wraz ze specjalistycznym wyposażeniem ”

Ja ( imię i nazwisko ) : ……………………………………………………………………………………………………….

reprezentujący firmę ( nazwa firmy ): ……………………………………………………………………………………….

jako – upoważniony na piśmie lub wpisany w rejestrze: ………………………………………………………………….

W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam , pod odpowiedzialnością karną wynikająca z art. 297 Kodeksu karnego, że spełniamy warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ), tzn. spełniamy warunki , dotyczące :
1.  posiadania uprawnień do wykonywania określonej  działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
2.  posiadania wiedzy i doświadczenia,
3.  dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
4.  sytuacji ekonomicznej i finansowej.

..............................................................................                                                                                                                                                                          data, imię, nazwisko, podpis osoby/osób uprawnionych

*w przypadku podmiotów występujących wspólnie Oświadczenie należy złożyć wspólnie. W takim wypadku oświadczenie musi być złożone i  podpisane przez pełnomocnika lub osoby reprezentujące wszystkich Wykonawców.
Oświadczenie może być złożone przez każdego z Wykonawców składających ofertę wspólną jedynie w sytuacji, jeżeli każdy z nich spełnia wszystkie warunki samodzielnie.

Załącznik nr 4

........................................................
 	(pieczęć wykonawcy)                                        

OŚWIADCZENIE*

o braku podstaw do wykluczenia z postępowania z powodu niespełniania warunków

Ja ( imię i nazwisko ) : ……………………………………………………………………………………………………….

reprezentujący firmę ( nazwa firmy ): ……………………………………………………………………………………….

jako – upoważniony na piśmie lub wpisany w rejestrze: ………………………………………………………………….

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na realizację przedmiotu zamówienia: „Dostawa średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego wraz ze specjalistycznym wyposażeniem ”
w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam , pod odpowiedzialnością karną wynikająca z art. 297 Kodeksu karnego, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu  z art. w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ).

..............................................................................                                                                                                                                                                          data, imię, nazwisko, podpis osoby/osób uprawnionych

*dotyczy wszystkich Wykonawców

                                                                                                                                                      
Załącznik nr 5

Pieczęć Wykonawcy

							Wykonawca 

………….
						
Wykaz  wykonanych w ciągu ostatnich trzech lat dostaw .

Lp.	Opis
przedmiotu zamówienia
(z uwzględnieniem wykazania realizacji określonego zakresu)	Całkowita
wartość brutto

w PLN	Termin realizacji 	
Nazwa Odbiorcy 
	
			Data
rozpoczęcia	Data
zakończenia		
1.							
2.							
3.							
4.							

Załączamy dowody dla co najmniej dostaw  wskazanych na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu.

......................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _ 	                              ...................................................
Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki

Załącznik nr 6

........................................................
            (pieczęć Wykonawcy)                                        

……………………………………...
            ( adres Wykonawcy )

INFORMACJA*

na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych 
( Dz. U. z 2013r. poz. 907 )

Przystępując do postępowania w sprawie  o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na Dostawa średniego samochodu specjalnego pożarniczego ratowniczo-gaśniczego wraz  ze specjalistycznym  wyposażeniem, 

Ja ( imię i nazwisko ) : ……………………………………………………………………………………………………….

reprezentujący firmę ( nazwa firmy ): ……………………………………………………………………………………….

jako osoba upoważniona, w imieniu reprezentowanej przeze  mnie firmy informuję, pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 297 Kodeksu karnego, że NIE NALEŻĘ do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm. ).

UWAGA!
Wykonawcy  należący do grupy kapitałowej, zamiast w/w informacji składają listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Pzp. W przypadku podmiotów występujących  wspólnie  listę  należy złożyć odrębnie dla każdego z Wykonawców.

..............................................................................                                                                                                                                                                          data, imię, nazwisko, podpis osoby/osób uprawnionych

*w przypadku podmiotów  występujących wspólnie informację należy złożyć odrębnie dla każdego z Wykonawców.