Author: Jakubowska
Last saved by: Agnieszka Jakubowska

Ostróda, dnia ……………….. 2019 r.
…………………………………….			
                         ( Imię, imiona i nazwisko)

PESEL ……………………………

				

								RADA GMINY
								Ostróda

	W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem/am pozbawiony/a władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

                                                                                           .............................................
                                                                                                 			(czytelny podpis)

*) UWAGA! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.