Miejscowość: , dnia    
Wójt 
Burmistrz
Prezydent Miasta

  
 
WNIOSEK
 
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż detaliczną napojów alkoholowych
 
o zawartości do 4,5% alkoholu oraz na piwo przeznaczonych do spożycia	w miejscu sprzedaży 
poza miejscem sprzedaży 	

o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa) przeznaczonych do spożycia	w miejscu sprzedaży
poza miejscem sprzedaży	

o zawartości powyżej 18% alkoholu przeznaczonych do spożycia	w miejscu sprzedaży
poza miejscem sprzedaży	

Nazwa imprezy:    
Adres imprezy:     
Termin imprezy od   do   

1.	Oznaczenie przedsiębiorcy:

2.	Siedziba i adres przedsiębiorcy:
- miejscowość:                  kod: 
 
- ulica:                   nr budynku:    nr lokalu: 

- województwo :       
- nr telefonu:          nr faksu:  

3.	Dane pełnomocnika:
 
- imię i nazwisko:         
 
- adres zamieszkania:  

4.	Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (należy uzupełnić jeśli przedsiębiorca jest wpisany do rejestru przedsiębiorców w KRS):

5.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

 

6.	Przedmiot działalności gospodarczej:

  
7.	Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):

  

Oświadczenia:
Oświadczam, że posiadam aktualne zezwolenie/a na sprzedaż detaliczną ww. rodzajów napojów alkoholowych, wydane na podstawie art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
 
1.	Dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia