Ostróda, dnia ……………….. 2015 r.
…………………………………….			
                         ( Imię, imiona i nazwisko)

PESEL ……………………………

								
RADA GMINY
								Ostróda

	W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie toczy się przeciwko mnie żadne postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub 
o przestępstwo skarbowe.

                                                                                           .............................................
                                                                                                 			(czytelny podpis)

*) UWAGA! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.